🗂️ Sages-femmes en libéral : l'art (presque) oublié de la feuille de soins papier

• Utiliser un imprimé propre : privilégier les formulaires préremplis avec vos coordonnées, que vous pouvez commander sur Amelipro grâce à votre conventionnement.
• Écrire lisiblement : l'Assurance Maladie utilise des logiciels de lecture automatique. Écrire en MAJUSCULES et à l'encre noire ou bleu foncé facilite le traitement.

C'est ici que tout commence. Deux cas sont possibles :

• La personne recevant les soins est l'assurée : Indiquer son nom, son prénom, sa date de naissance et son numéro d’immatriculation ( = numéro de sécurité sociale à 15 chiffres).
• La personne recevant les soins n’est pas l’assurée (cas d'un nouveau-né/enfant sur la carte Vitale de ses parents) : l'identité de l'enfant figure dans la première partie (incluant son numéro de sécurité sociale). Il est alors nécessaire de compléter la partie « Assuré(e) » avec le nom, le prénom, l'adresse et le numéro de sécurité sociale du parent auquel l'enfant est rattaché.

💡 En pratique, lorsque l’envoi est à la charge du patient ou de la patiente (cas du régime maladie), vous renseignez généralement le nom, le prénom et éventuellement la date de naissance. La personne complète ensuite le reste avant l’envoi.

Si votre Cerfa est prérempli, il suffit de s’assurer que les informations sont correctes. Sinon, il est nécessaire d'indiquer :

• Votre nom et prénom,
• Votre adresse professionnelle,
• Votre identifiant professionnel (numéro RPPS).

En cas de remplacement :

Pour que le dossier soit parfaitement clair, vous devez :

• Saisir les coordonnées de la personne titulaire dans le bloc principal du haut,
• Compléter le bloc spécifique “Sage-femme remplaçante” avec votre nom, votre prénom et votre propre numéro RPPS.

💡 S'équiper d'un tampon comportant toutes ces mentions permet de les noter en un clin d’œil 🤗.

Cette zone ne concerne pas tout le monde. Si vous exercez en libéral, elle restera vide. En revanche, si vous facturez vos soins par l'intermédiaire d'une entité spécifique (maison de santé pluriprofessionnelle, centre de santé, établissement ou réseau de santé), vous devez y noter :

• Le nom de la structure,
• Son adresse complète,
• Son numéro FINESS.

💡 Ici aussi, un tampon prérempli aux coordonnées de la structure vous fera gagner un temps précieux.

Si l’acte résulte d’une ordonnance d’une autre personne professionnelle de santé, il faut indiquer :

• Le nom et prénom du prescripteur ou de la prescriptrice,
• Son numéro RPPS,
• La raison sociale (cabinet, clinique, hôpital),
• Le numéro de structure (FINESS/SIRET) si concerné.

👉 La version papier de l’ordonnance devra être jointe lors de l’envoi du CERFA.

C’est une zone essentielle pour que les bons taux de remboursement soient appliqués. Il suffit de cocher les cases correspondantes à la situation :

• Maternité : pour tout soin lié à la grossesse. Préciser la date prévue (ou réelle si la naissance a déjà eu lieu) de l'accouchement. À partir de 24 SA et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, la patiente n’aura aucun frais à avancer,
• Maladie : le cadre classique avec lequel les taux de remboursement habituels s'appliquent,
• Affection Longue Durée (ALD) : cette case permet d'indiquer que les actes sont en rapport avec la pathologie de la personne soignée. Il n’y a donc pas d’avance de frais de la part du patient ou de la patiente,
• Accident du travail ou Maladie professionnelle (AT/MP) : si la consultation fait suite à un événement survenu dans un cadre professionnel. En cas d’accident, il faudra indiquer sa date. Il n’y a pas non plus d’avance de frais dans cette situation,
• Accident causé par un tiers : lorsqu’une autre personne est responsable de l'état de santé de la patiente ou du patient, il convient de cocher "Oui" et d'indiquer la date de l'événement. Cela permet à la CPAM de récupérer les frais auprès de l'assureur concerné. La prise en charge est identique au régime maladie (avance de frais possible).

💡 Sans carte Vitale, la présentation d’une attestation à jour (ALD / accident du travail) est indispensable pour vérifier les droits. En l’absence d’avance de frais du patient ou de la patiente, cela permet de s’assurer que les actes réalisés vous seront bien remboursés.

C’est le cœur de votre document. Le principe : une ligne correspond à un code acte et à une date précise.

Les éléments suivants doivent être renseignés :

• 📅 Dates : il s'agit d'y noter le jour de la consultation au format JJMMAAAA (par exemple 05032026),
• 🔢 Codes des actes CCAM : cette zone est utile si le soin est présent dans cette nomenclature (comme une échographie),
• 🏥 C / V : cet espace permet de préciser le contexte de la rencontre. C pour une consultation au cabinet et V pour une visite à domicile,
• 🩺 Autres actes NGAP / éléments de tarification CCAM : on y inscrit la cotation habituelle et son coefficient (par exemple : SF 17,5 ou MSF). Peuvent également être mentionnées des majorations de tarifs (par exemple, le code F pour une urgence le dimanche ou N pour une intervention de nuit.)
• 💶 Montant des honoraires : il convient d’indiquer ici le tarif total de l'acte en euros (par exemple 23 € pour un C et 3,5 € pour un MSF),

• 💸 Dépassement (dép.) : cette colonne est à compléter uniquement en cas de facturation d'un montant supérieur aux tarifs conventionnels.

👉 L’article du guide “Dépassement d’honoraires et acte hors nomenclature” détaille ces frais supplémentaires.

🚗 Frais de déplacement

Si vous effectuez une visite à domicile, les informations de transport se notent sur la même ligne que l'acte :

• I.F (Indemnité Forfaitaire) : indiquer le code de l'indemnité fixe liée au déplacement.
• I.K (Indemnités Kilométriques) : renseigner le nombre de kilomètres parcourus ainsi que le montant total correspondant.
• DD (Déplacement non médicalement justifié) : si la visite à domicile est une demande de confort de la part de la patientèle, inscrire ici le montant du dépassement pratiqué.

Cette section récapitule les montants et précise si votre patient ou patiente a bénéficié d'une dispense d'avance de frais.

• Montant total en euros (1 + 2 + 3) : il faut y inscrire la somme globale de la colonne Honoraires augmentée, le cas échéant, des frais de déplacement (IF et IK)
• L’assuré(e) n’a pas payé la part obligatoire : cette case se coche si vous pratiquez le tiers payant sur la part remboursée par la Sécurité sociale. La CPAM vous versera alors directement cette somme sur le compte bancaire enregistré dans votre dossier,
• L’assuré(e) n’a pas payé la part complémentaire : à sélectionner si la personne recevant les soins n’a pas avancé la part prise en charge par sa complémentaire santé. Grâce à NOEMIE (le système d’échanges d’informations entre acteurs de la santé), la CPAM transmet à la mutuelle vos coordonnées bancaires et celle-ci vous rembourse directement.

En résumé :

Pour que votre document soit recevable par l'Assurance Maladie, il doit être validé par les deux parties :

• Signature de la sage-femme : ajouter ici votre signature manuelle,
• Signature de l'assuré(e) : recueillir la signature de votre patient ou patiente (ou de la personne dont elle dépend au sens de l'Assurance Maladie),
• Impossibilité de signer : case à cocher uniquement si la situation le justifie.